Для пациента и его родственников
Какой процент пациентов психиатра получает более 2-х психотропных препаратов одновременно? При каких психических расстройствах чаще всего встречается полипрагмазия? Какие факторы способствуют полипрагмазии в психиатрии? В каких случаях в психиатрии допустима полипрагмазия? Оправдана ли в психиатрии "временная полипрагмазия"?
Полипрагмазия – это использование нескольких лекарств для лечения заболевания пациента. Полипрагмазия является исключительно количественным способом лечения и не учитывает пользу от использования этих препаратов (например, наличие множества заболеваний) или адекватность терапевтического режима (Rollason V. and Vogt N, 2003). Как минимум, до одной трети пациентов, посещающих амбулаторное психиатрическое отделение, принимают три или более психотропных препаратов (Mojtabai R, Olfson M., 2010). В исследованиях, проведенных до 1980 г., сообщалось о монотерапии у 48% пациентов, в исследованиях 1981-1990 гг. - у 31%, а в исследованиях 1991-2000 гг. - у 20% пациентов (Rittmannsberger, 2002). Полагаю, что чем выше квалификация психиатра тем меньше психотропных препаратов получает его пациент (Rittmannsberger H., et.al., 2002). Если посмотреть на полипрагмазию при различных диагнозах, то видно, что полипрагмазия чаще встречается у пациентов, которым поставлен диагноз шизофрении, шизотипических и бредовых расстройств. Пациенты с сохранным мышлением, памятью и вниманием обычно реже принимают несколько психотропных препаратов. Основная причина, по которой больной имеет полипрагмазию имеет место тогда, когда назначение одного лекарства неэффективно для адекватного лечения симптомов психического расстройства. Другими причинами назначения более одного лекарства являются устранение конкретных симптомов, лечение двух различных, но сопутствующих заболеваний у одного пациента, устранение непрекращающихся симптомов и лечение экстрапирамидных эффектов, вызванных основным препаратом. В ряде ситуаций, особенно при наличии сопутствующих психиатрических и соматических заболеваний, использование полипрагмазии и/или совместного назначения нескольких результатов приводит к лучшему результату. Определить, что представляет собой адекватное назначение психотропных препаратов, является сложной задачей, поскольку фармакологические, клинические, социальные и экономические факторы влияют как на адекватность, так и на рациональность назначений. Не всегда уместно рассматривать полипрагмазию как неправильную схему назначения лекарств, поскольку использование более чем одного психотропного препарата может быть эффективным у некоторых пациентов. Например, разные антипсихотики по-разному влияют на разные симптомы психоза , так , например, многих психиатрам известно, что сочетание клозапина с арипипразолом может быть полезным для преодоления рефрактерной симптоматики шизофрении. Можно также оправдывать некоторые случаи "временной полипрагмазии", включая постепенный переход с одного препарата на другой. Однако, некоторые пациенты попадают здесь в «перекрестную ловушку». Так 80% пациентов, перешедших с типичного на атипичный антипсихотик, оказываются «пойманными» (Tapp A., et.al., 2003).
Для врача
Что такое "психиатрическая полипрагмазия"? В каких группах больных чаще всего выявляется психиатрическая полипрагмазия?
Термин «полипрагмазия» предполагает, что используется больше лекарств, чем «клинически показано». Однако количество препаратов, составляющих полипрагмазию, в доступной литературе не определено. Обычно используемое определение психиатрической полипрагмазии – это применение двух или более психотропных препаратов у одного и того же пациента или использование двух или более препаратов (одного химического класса или одного и того же фармакологического действия) для лечения одного и того же психического расстройства (Kingsbury S., et.al., 2001). Психиатрическая полипрагмазия более распространена у взрослых мужчин, чем у женщин, а также у людей в возрасте от 25 до 45 лет. Даже у детей, распространенность многоклассового психотропного лечения составляет 19% (Comer J., et.al., 2010). Антидепрессанты были наиболее распространенным классом лекарств, назначаемых одновременно с препаратами другого класса, за которыми следовали лекарства от синдрома дефицита внимания и гиперактивности, антипсихотики, стабилизаторы настроения и седативно-снотворные средства. В гериатрической возрастной группе (возраст> 60 лет) 44,8% из 1554 пожилых людей принимают 2-4 лекарства, а 25,5% принимали пять или более лекарств (Loyola Filho AI, et.al., 2008). Причиной полипрагмазии в психиатрии можно считать рефрактерное психическое расстройств (65%) и неполный переход с одного психотропного препарата на другой (40%) (Sernyak MJ, Rosenheck R., 2004). Те психиатры, которые специализируются на полипрагмазии, обычно редко используют психотерапию и социальные методы лечения, напримре, при ограниченных возможностях примененеия последних, вероятно, в группе психиатрической полипрагмазии окажутся наименее обеспеченные больные. Ятрогенные факторы психиатрической полипрагмазии включают в себя: "фармакологический гедонизм" к терапии (рассмотрение лекарств как основного решения жизненных проблем) или кальвинизм (рассмотрение лекарств как не столь важных по сравнению с другими терапевтическими методами), раннее или позднее применение, назначение лекарств на основе симптомов, излишне самостоятельный подход к терапии, имидж "могущественного целителя", страх неудовлетворенности пациентов результатами лечения. Со стороны пациента психиатра способствуют полипрагмазии недостаточная комплаентность, тип личности, парадигма потребительского выбора, поведение при болезни и т. д. Несоблюдение и недостаточная комплаентность со стороны пациентов является очень важным фактором полипрагмазии. . Хорошо информированные пациенты часто имеют более высокие требования и более высокие ожидания в отношении лечения. Это может оказать давление на лечащего психиатра, который старается назначить пациенту несколько лекарств для быстрого улучшения его состояния. Часто некоторые пациенты занимаются самолечением. Факторы заболевания или биологические факторы включают рефрактерное заболевание, неоптимальное лечение, управление побочными эффектами, неправильный диагноз и пропущенный диагноз (Freudenreich O, et.al., 2012).
Для исследователя
Как классифируют полипрагмазию? Какие препараты чаще всего используются при психиатрической полипрагмазии?
Полипрагмазию квалифицируют следующим образом: использование более одного препарата одного класса, мульклассовая полипрагмазия (использование лекарств из разных классов для одного и того же кластера симптомов, например, вальпроат и атипичные антипсихотики для лечения мании), дополнительная полипрагмазия (использование одного лекарства для лечения побочных эффектов другого, напримре, тразодона при бессоннице, вызванной бупропионом), аугментационная полипрагмазия (применение одного препарара в дозе меньшей, чем обычно, вместе с препаратом другого класса в полной терапевтической дозе, например, добавление низкой дозы галоперидола при частичном ответе на рисперидон или добавление лекарства, которое не будет использоваться отдельно при той же группе симптомов, например, дополнение антидепрессантов литием или гормоном щитовидной железы); общая полипрагмазия (это общее количество лекарств или общая "лекарственная нагрузка") (NASM, 2001). Мультиклассовая полипрагмазия — наиболее распространенный тип полипрагмазии, встречающийся у 20,9% пациентов. При этой полипрагмазии наиболее распространенной является комбинация селективными ингибиторами обратного захвата серотонина с бензодиазепинами, за которой следует комбинация трициклических антидепрессантов и бензодиазепинов. При полипрагмазии одного класса наиболее распространенным является лечение несколькими бензодиазепинами (De las Cuevas C, Sanz E 2004). Оценка исходных данных о лечении пациентов с шизофренией в ходе исследования эффективности антипсихотиков (CATIE) показала, что пациентам с шизофренией обычно проводилась полифармакотерапия. Около 6% пациентов принимали два нейролептика, 38% антидепрессанты; 22% анксиолитики; 4% литий; и 15% другие стабилизаторы настроения (Chakos V., et.al., 2006). Можно полагать, что исследования биогенных аминов, проводимые при депрессии и шизофрении, расширились на ранних данных о психотропных препаратах, что способствовало полипрагмазии. Классификации психических расстройств также способствовали полипрагмазии (появлению множества диагнозов с обширным совпадением, относительной надежностью и ограниченной достоверностью. В некоторой степени полинозология и полипрагмазия отлично сочетаются между собой. Экономический фактор также имеет здесь начение, поскольку фармацевтическая промышленность производила и продавала лекарства и существенно влияла на спрос. Протоколы и стандарты также способствовуют полипрагмазии, поскольку минимальные рекомендации по назначению лекарств стали рассматриваться как научные факты, а не как требования чиновников. Одним из них было то, что лекарства должны назначаться только при определенных состояниях. Кроме того, использование в психиатрии подхода, основанного на стандартах лечения, смещает диагностический процесс в пользу некоторых диагнозов ( в ущерб этиопатогенетического лечения )которых на самом деле может не быть. Надо сказать, что психиатры некоторых стран проявляют большой аппетит к фармакологическому лечению, начиная с девятнадцатого века, что способствовало увеличению полипрагмазии в психиатрии и в других странах.
Литература
Chakos MH, Glick ID, Miller AL, Hamner MB, Miller DD, Patel JK, et al. Baseline use of concomitant psychotropic medications to treat schizophrenia in the CATIE trial. Psychiatr Serv. 2006;57:1094–101.
Comer JS, Olfson M, Mojtabai R. National trends in child and adolescent psychotropic polypharmacy in office-based practice, 1996-2007. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry. 2010;49:1001–10.
De las Cuevas C, Sanz EJ. Polypharmacy in psychiatric practice in the Canary Islands. BMC Psychiatry. 2004;4:18.
Freudenreich O, Kontos N, Querques J. Psychiatric polypharmacy: A clinical approach based on etiology and differential diagnosis. Harv Rev Psychiatry. 2012;20:79–85
Kingsbury SJ, Yi D, Simpson GM. Psychopharmacology: rational and irrational polypharmacy. Psychiatr Serv. 2001;52:1033–6.
Loyola Filho AI, Uchoa E, Firmo JO, Lima-Costa MF. Influence of income on the association between cognitive impairment and polypharmacy: Bambuí Project. Rev Saude Publica. 2008;42:89–99.
Medical Directors Council and State Medicaid Directors. Alexandria, Virginia: 2001. National Association of State Mental Health Program Directors: Technical Report on Psychiatric Polypharmacy.
Mojtabai R, Olfson M. National trends in psychotropic medication polypharmacy in office-based psychiatry. Arch Gen Psychiatry. 2010;67:26–36
Rittmannsberger H. The use of drug monotherapy in psychiatric inpatient treatment. Prog Neuropsychopharmacol Biol Psychiatry. 2002;26:547–51
Rollason V, Vogt N. Reduction of polypharmacy in the elderly: A systematic review of the role of the pharmacist. Drugs Aging. 2003;20:817–32.
Sernyak MJ, Rosenheck R. Clinicians’ reasons for antipsychotic coprescribing. J Clin Psychiatry. 2004;65:1597–600.
Tapp A, Wood AE, Secrest L, Erdmann J, Cubberley L, Kilzieh N. Combination antipsychotic therapy in clinical practice. Psychiatr Serv. 2003;54:55–9.
