Лечение галлюцинаций при шизофрении

В этой статье рассматривается лечение галлюцинаций при шизофрении.  Оптимальным вариантом лечения галлюцинаций при шизофрении сегодня является антипсихотический препарат, который может вызвать быстрое снижение выраженности галлюцинаций. Только 8% пациентов с первым эпизодом по-прежнему испытывают умеренные или умеренные галлюцинации после продолжения лечения антипсихотиком в течение года. Оланзапин, амисульприд, зипразидон и кветиапин одинаково эффективны против галлюцинаций, но галоперидол , по данным одних авторов, лучше, по мнению других - хуже при лечении галлюцинаторного синдрома. По нашим данным , ослабление общей выраженности галлюцинаций  было практически одинаковым при всех антипсихотиках  ( около 60% после 12 месяцев лечения), но наблюдались различия в скорости исчезновения галлюцинаций, которая  было выше для галоперидола и ниже для амисульприда и оланзапина. Среднее ослабление выраженности галлюцинаций с 4.4 баллов в начале исследования, указывающее на серьезные галлюцинации, до среднего значения 2,5, указывающего на минимальные или умеренные галлюцинации, было обнаружено через 4 недели лечения галоперидолом. Тяжесть галлюцинаций продолжала снижаться при длительном лечении антипсихотиков до средних значений около 1,5 балла  что свидетельствует о наличии  минимальных галлюцинаций или их полном отсутствии после 6 месяцев лечения.

Большинство исследований показывает , что нет существенной разницы в эффективности между галоперидолом, оланзапином, зипразидоном, кветиапином и амисульпридом в их потенциале для борьбы с галлюцинациями. Если ремиссия не получена с антипсихотиком  первого выбора, требуется относительно быстрое переключение на другой антипсихотик.   Точный момент для такого переключателя все еще обсуждается, но есть кумулятивные доказательства того, что антипсихотические препараты требуют лишь небольшого времени (не  недель), чтобы проявить свой потенциал.  Это означает бы, что переключение стоит начинать  после 2 или 4 недель лечения первым антипсихотиком.  Второй антипсихотик обычно выбирают из группы препаратов с другим профилем чувствительности к рецепторам , хотя прямых доказательств в поддержку этой стратегии недостаточно.

Для тех пациентов, которые даже не реагируют на второй антипсихотический агент, клозапин считается препаратом выбора. Чтобы оптимизировать терапию клозапином, различные исследователи оцениали взаимосвязь между уровнями в крови клозапина и терапевтическим ответом. Уровни крови выше 350-450 мкг / мл связаны с превосходными результатами лечения не только для трудноизлечимых галлюцинаций, но и для негативных симптомов, дезорганизованного поведения и нарушений мышления.

Клозапин является препаратом выбора для пациентов, которые устойчивы к двум антипсихотическим агентам.   Для профилактики рецидивов лечение следует продолжать в той же дозе. Использование депо - препаратов должно рассматриваться для всех больных шизофренией, потому что несоблюдение режима терапии является распространенной проблемой этого контингента больных. 

Когнитивно-поведенческая терапия (CBT) может применяться как дополнение к антипсихотическим препаратам. Успех CBT зависит от уменьшения выраженности катастрофических оценок, тем самым уменьшая одновременно беспокойство и тревогу. CBT направлен на снижение эмоционального стресса, связанного с слуховыми галлюцинациями, и помогает пациенту разрабатать новые стратегии преодоления галлюцинаций.

Поскольку склонность к галлюцинациям зависит в большей части от генетического фактора, уязвимость для галлюцинаций - это жизнь. Поэтому, пока побочные эффекты являются допустимыми, предпочтительно не прекращать лечение, которое привело к первоначальному улучшению, даже если пациент длительне время находится без психоза. Чтобы предотвратить рецидивы психоза ( галлюцинаций , бреда ) , можно следовать двум стратегиям: непрерывное поддерживающее лечение антипсихотическим препаратом или прерывистое лечение, которое должно быть начато, как только обнаружены какие-либо признаки потенциального рецидива. В рандомизированном исследовании поддерживающая терапия оказалась более эффективной, чем целенаправленное прерывистое лечение, направленное на предотвращении рецидива при появлении первых симптомов его обострения , даже у стабильных пациентов после первого курса поддерживающего лечения. Данные ряда исследований показывают , что  снижение дозы антипсихотика на 50% увеличивает риск рецидива в 2 или 3 раза. Является ли снижение дозы менее 50% столь же эффективным, как продолжение терапии первоначальной дозой, остается неясным. Таким образом, имеющиеся данные свидетельствуют о том, что непрерывное поддерживающее лечение с первоначальной дозой, используемой для ремиссии симптомов, обеспечивает самые низкие показатели рецидивов шизофрении.

Поскольку рецидивы галлюцинаторных эпизодов чаще всего связаны с несоблюдением антипсихотического лечения,  инъекционные препараты длительного действия (так называемые «депо - препараты ») представляют собой ценную альтернативу пероральным нейролептикам. Исследования, сравнивающие кратковременные пероральные и длительно действующие инъекционные антипсихотики, показали, что последние являются лучшими, с точки зрения, профилактики рецидивов и улучшения социального функционирования больных шизофренией ( риск повторной госпитализации для пациентов, получающих депо-лекарства, составляет примерно одну треть от тех пациентов, которые принимают пероральные препараты.

Несмотря на то, что  клозапин считается наиболее эффективным антипсихотическим средством для пациентов с рефрактерными ( устойчивыми ) галлюцинациями, не все пациенты могут достичь ремиссии даже при адекватном уровне крови клозапина в крови. Лечение таких пациентов остается проблемой для общественного здравоохранения, поскольку эти больные часто демонстрируют низкое качество жизни. Для этих "ультра-устойчивых "пациентов доступны несколько стратегий лечения, включая психотерапию, фармакологическое усиление, повторяющиеся ТМС (rTMS) и ЭСТ.

В клинической практике клозапин часто дополняется литием, вальпроатом натрия, бензодиазепинами, селективными ингибиторами обратного захвата серотонина, ламотриджином, рисперидоном, галоперидолом или арипипразолом. Лучшее улучшение уменьшения общей тяжести симптомов шизофрении - по сравнению с плацебо - было обнаружено при сочетании клозапина с ламотриджином, сульпиридом, циталопрамом и глютаматергическим агонистом CX516. Однако, стратегии фармакологического усиления при терапии клозапином пока не подтверждаются убедительными доказательствами.

Транскраниальная магнитная стимуляция (ТМС) способна уменьшать частоту и тяжесть слуховых галлюцинаций. Несколько метаанализов показали значительно снижение симптомов при низкочастотных повторяющихся ТМС по сравнению с плацебо. Следовательно, TMS в настоящее время имеет статус потенциально полезного метода лечения слуховых галлюцинаций, но только в сочетании с современной антипсихотической терапией. Электросудорожная терапия (ЭСТ) считается последним средством лечения резистентных психозов. Хотя в нескольких исследованиях было показано клиническое улучшение, специфическое снижение тяжести галлюцинации никогда не достигалось при помощи ЭСТ.